美国医疗支出会使每个城镇都破产?克里斯坦森医疗蓝图如何实现?

2019-09-17 转载:秦朔朋友圈
未来医疗蓝图的核心,就是对现有医疗体制的变革不存在任何幻想。

未来医疗蓝图的诞生

“克里斯坦森医疗蓝图”不是一个公认的概念,而是本人对克莱顿·克里斯坦森提出的美国未来医疗变革设想的一种概括。

作为一个主张“颠覆性创新”的大师级人物,克里斯坦森在奥巴马推动美国医改时期,对美国的医疗体系进行了深入的研究,并与杰罗姆·格罗斯曼和黄捷升联合撰写了一部书——《创新者的处方:颠覆式创新如何改变医疗》。

他们采用了哈佛商学院20年研究管理创新的成果和各行业创新实践的经验,并把颠覆式创新理念引入美国医疗体系研究之中,从而确立了一种与以往研究截然不同的视角。

在该视角的透视之下,整个美国的医疗体系,乃至全球的医疗卫生体系,都从最基础处开始“摇晃”,其未来的演变之路,也开始显示出“烧脑”般的路径。让人感觉出,在人类医疗史上,我们正在面临一个“千年大变局”。

如果从西医的代表人物——古希腊的希波克拉底算起,我们现在正处于“奇点”之上,无论从医疗的理念、医疗的手段、医疗的药物,都面临一种“爆发式”增长阶段,甚至是一种永恒解决问题的畅想——人类永生和人机合体都在探讨之列, 人类开始无限接近上帝……

《创新者的处方》这本书写于2007年,离现在已经12年了。当时的许多新技术,现在已经得到长足的发展。尽管当时被寄予厚望的新医疗,例如精准医疗,并没有像作者设想的那样迅速取代传统医疗,但在克里斯坦森审视下的未来医疗变革的路径,反倒是更加清晰。

那种颠覆式的视角,现在看,更是非常独立和非常珍贵的。我们现在应该好好研究一下“克里斯坦森医疗蓝图”,系统性设计使之能够充分实现的路径。

美国医疗体系的死穴

美国是世界上医疗卫生支出最高的国家,但也是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家。在奥巴马上任之前,3亿多美国人中超过15%的人没有医保;大约35%的美国人面临着因医疗卫生费用所导致的经济困难。

美国虽然医疗支出庞大,但长期存在效率和公平问题。根据Joseph Dieleman等学者发表在美国医学研究权威学术期刊《美国医学会杂志》最新一期上的研究数据,2013年,美国医疗支出就达到了2.1万亿美元,而这一数据将在2020年飙升至3.2万亿美元,占美国GDP的18%。1960年,美国医疗支出仅占GDP的5%,但是在2020年这一比例将高达20%。从人均来看,1960年时每个美国人的医疗支出为146美元,而到2020年,人均医疗支出将攀升至9990美元。

克里斯坦森在《创新者的处方》导言中指出其中的重大弊害:

第一,美国医疗保健费用的增长长期高于整体经济的增长。在过去的35年里,美国在总商品和服务上的消费以年均7.2%的速度增长的同时,在医疗保健上的消费的增长率已高达9.8%。结果,越来越多的美国人无法负担所需的医疗费用。

第二,越来越多的美国人无法获得方便和及时的医疗保健。即使对那些付得起钱的人来说也是如此。

第三,如果联邦政府的支出和国内生产总值保持相对固定的比率,在未来20年,不断攀升的老年医疗保险开支将会削减政府预算中除国防以外的所有其他支出。

第四,美国企业承担雇员、退休员工及其家人的医疗成本的压力,正迫使一些对美国经济发展最重要的公司丧失世界市场竞争力。例如,美国汽车制造商为保证员工的医疗开销,必须让每辆汽车的价格增加1500美元。

最后,医疗支出这种令人恐惧的增长,长期得不到扭转,将会导致美国整个医疗体系的崩溃!

根据美国联邦政府2019年发布的报告,联邦医疗保险将在2026年入不敷出!

克里斯坦森指出:如果政府为退休职工提供医疗保健的合同承诺所产生的政府负债被迫全部纳入政府的资产负债表,美国几乎所有城镇都要破产。除非放弃对学校、道路以及公共安全等方面的支出,或者把税收提高到极端的水平,否则政府将无力支付他们本该承担的医保承诺。

医疗保健已经成为美国政府和企业的绝症,美国的医疗体系正面临巨大的危机。

哈佛大学商学院教授雷吉娜·赫茨林格认为,现行医疗保险体系是对年轻一代的掠夺,终有一天将不堪负荷,分崩离析。从这个意义上讲,它好比世界最大的“旁氏骗局”。

的确,美国的老人为医疗保险支付多年费用,但如今的医疗保险受益人所得到的是他们当初付出的两到三倍。

雷吉娜·赫茨林格认为,美国的医疗保险欺诈了年轻人。她说,“我们给年轻人留下了怎样的遗产?我们实际上是在盗窃,这是不对的。”

已退休的美国亿万富翁皮特·彼得森说,美国的医疗保险体系“不仅不公平,而且是彻头彻尾的不道德”。他名下的慈善基金会也发布警告说,如不采取措施推动政府财政改革,医疗保险体系行将倒闭。

美国的医疗保险体系正在酝酿一场“财政海啸”:美国政府1965年创建医疗保险体系,那时,每6个处于就业年龄段的美国人支付一名医疗保险受益人;如今,由于人们寿命延长、老人大幅增多,约4名处于就业年龄段的美国人就要支付1名医疗保险受益人。随着婴儿潮一代进入退休阶段,这一情况只会更加糟糕。

目前,美国政府承诺在现在的基础上,对医疗保险再追加34万亿美元投入,这相当于发动30场伊拉克战争。在今天的青少年步入退休年龄之前,现行医疗保险体系注定分崩离析。

美国医院的问题真的很大

在克里斯坦森看来,美国医院的问题真的很多且很大,其中根源就在于医院本身的经营模式。

克里斯坦森以计算机行业的演化实例,分析了医院经营模式的弊端。简而言之,计算机从服务于大型企业与机构的巨型机,到个人台式机、笔记本电脑,到目前的智能手机,产品性能不断提升,而产品价格不断下降,且个人得到的服务越来越完善。这其中一方面是商业模式的变革,另一方面是产品的标准化。

与此相对,医院的经营模式不仅越来越固化,医院所提供的服务也不能标准化。其导致的结果,是医院的流程和服务,越来越复杂化,医疗收费水涨船高,越来越挑战人们的支付能力。

一般而言,商业模式有三种:专家主导模式、增值服务模式以及辅助网络模式。医疗服务的主要提供方——医院和医生诊所混合了以上三种模式,这使得机构越来越复杂,大量成本被消耗在日常经营活动而非病人的治疗上。

美国医疗制度的高成本的另外一个原因是过度医疗。医院按服务项目付费这一商业模式,往往导致收费的失控。当医疗服务提供者可以通过提供更多的医疗来挣更多的钱时,供给本身就决定了需求。据估计,医院和医生自身,而非病人本身,就额外创造出了50%的医疗需求。在2011年,一项声望很高的医学研究院(Institute of Medicine)的研究表明,美国一年要浪费7650亿美元在过度医疗、低效服务、定价过高、保险欺诈、滥用药物和忽视预防上,这占到了每年医疗卫生支出的三分之一。

目前我们大多数的疾病都是通过医生的直观经验诊断,这就需要依赖医生过去的高级训练及大量经验。如果疾病能通过科技手段实现精确诊断而非经验医疗,那么即便是受过初级训练的医生甚至病人自己都能轻松判断病因,从而实现标准化和低成本的治疗。

因此,过度依赖名医和名医院的结果,是高水平医疗资源的稀缺化,这就给医疗的高收费提供了温床。命比钱贵,使医疗成为刚性支出,经济越发展,能支付的医疗费用就越多,不仅富人们可以支付,即使是穷人,也愿意倾家荡产来治病。

最关键的是,这种现象和社会制度无关,和管理体制也仅仅存在弱关联。无论是资本主义的美国,还是社会主义的中国,只要医院依赖于收费,医疗费用就会高涨。而名医的稀缺,在美国会形成高端私人诊所;在中国就会形成医生的寻租与红包!在民怨沸腾之后,就会进行大规模的医改,但医改的结果往往只会更糟。随着医改的失败,一切又回到从前,仿佛是一个永远也爬不出来的无底洞。


制药和医疗器械行业的不可救药

与医院相对应的,是制药行业和医疗器械行业面临同样的问题和困境。

现在医药从出厂到用户手里翻5-10倍的利润算是利润低的药了,全球的药厂都这样做。这还不算惊人,更惊人的是,《制药业的真相》一书所揭露的:全球药厂真正放在科研上面的钱只有百分之五,而大部分的钱用在了营销上面。每一种药都有适用人群,一种药也许只对百分之三十的患者适合,但是剩下的百分之七十的患者却需要为这无效买单。让吃药的病人不要为无效买单只有一种方法——按效果收费。这也是为什么药厂宁愿将更多的钱投在营销上面:药厂花了很多钱将药的有效性从百分之三十提高到了百分之五十,它的收益可能没有大的变化;但如果把钱放到营销,让使用药的消费者翻倍,那么收益也会翻倍。

最不能接受的,还有新药研发的高失败率。目前新药研发的成本不仅高昂,而且研发成功率极低。根据BIO Industry的统计数据,在2006至2015年间FDA对新分子实体和生物制品类新药的审评情况中,新分子实体药物从临床Ⅰ期到获批上市的成功率仅为6.2%,生物制品类药物的成功率为11.5%。

美国塔夫茨大学药物发展研究中心(Tufts Centre for the Study of Drug Development)在2016年研究了10家生物制药公司的106种创新药的研发成本。根据其数据综合预计每种创新药物最终获FDA批准的平均费用约为13.95亿美元,如考虑10.5%的折现率因素,则预计批准的总平均成本或高达25.58亿美元。

尽管美国制药行业的研发预算几乎已经是国家卫生研究院预算的两倍,但是行业推向市场的成功药品却越来越少。制药企业在研发上的花费远远超过所有其他产业。研发支出从1980年的20亿美元一路升至1990年的84亿美元,再到2006年的552亿美元,目前每年的支出都超过千亿美元,2017年,全球制药研发支出总计1650亿美元,今后几年,突破2000亿美元是早晚的事情。

目前,大型制药公司仍然是药品研发投入方面的绝对主力。2018年,全球前15大生物制药公司首次将超过1000亿美元用于新药研发。但研发投入的边际效益却逐年下降,导致每种新药的成本剧增,而且更糟糕的是,在同期被批准销售的药品中,有75%可被划归为“模仿”产品,只有1/4较现有产品有了真正的提升。

按照道理讲,病人只应该为研制成功的药买单,分摊成本。而其实,病人要为所有的新药研发买单。全球现在就剩下为数不多的医药巨头,他们不可能单独支付失败的成本,而会把所有的成本打包到一起,分摊给所有病人,最后是所有地球人,没有例外。 

未来医疗蓝图的核心

因此,在克里斯坦森心里,未来医疗蓝图的核心,就是对现有医疗体制的变革不存在任何幻想。

未来必须依照一个系统性的蓝图,进行整体性的变革,才能将未来的医疗健康系统纳入健康发展的轨道。新兴的信息技术和医疗科技,正在使医疗健康行业面临巨变的“奇点”,但传统的既得利益集团正在延缓这种变革的步伐。

目前,最令人沮丧的就是缺少一幅能得到改革者们,以及全体公民认同和信任的未来医疗规划蓝图。

在美国,几乎每天都有一群医疗改革者在某地聚会,毫无例外,与会者们在讨论中都是老调重弹。某个人关注没有上保险的穷人,另一个人强调针对老年人的处方药的覆盖,有的人则关注昂贵诊疗技术的滥用,还有人关心临终关怀的花费。有人谴责按服务支付医疗费用的报销制度,还有人在哀叹按人头付费机制的失败……

他们总是在重复这些话题,是因为他们在理解导致这些问题出现的根本原因时缺乏共识,缺乏相互交流的共通语言。由于无法就问题达成一致意见,又缺乏理解彼此对话的基础,他们认为很难得出一个有前途的解决方案。

正是这些为医疗体制改革奋斗的人,在传统医疗体系中,缺少使其发生革命性变革的武器。他们拥有大量的历史数据,并已习惯依靠确凿的数据来达成行动共识。但是,因为缺乏有关未来的数据,也就无法得到令人信服的向导,好告诉改革者哪条路是死胡同,哪条路是改革的光明大道。绝大多数人只能在针对系统的某个部分进行改良,尽管其在成本控制和效率提高上有所成效,但这些人中几乎没有几个拥有统帅般视野和力量,来重新构建一个新的医疗体制。

克里斯坦森认为,我们未来需要一个有竞争性、负责任、以病人为中心的新的医疗体制,并且能清晰地量化所花的每一块钱的价值。今天大部分关于医疗保健改革的政治角逐都集中在将来如何支付医疗保健费用上。而解决这一问题的另一个方法却是:如何通过“颠覆性创新”来降低医疗成本、提高它的质量和覆盖率。

我们不仅要探究如何支付医疗支出,还要让医疗本身可以被负担得起——既不昂贵,质量又好。

克里斯坦森希望给寻求创新和改革的人们提供一幅未来医疗蓝图——在还无法得到未来数据的情况下能准确地描绘未来的趋势,帮助改革者们理解医疗改革屡次失败的根本原因,追本溯源,构架出彻底的解决方案。通过提供一个共通的对话语境,理解彼此,更好地进行合作。

未来医疗蓝图的框架

而构建一个可实现的未来医疗蓝图,则需要首先理解克里斯坦森对“颠覆性创新”的定义。其中“颠覆”是指让事物变得更简单,让人们更负担得起,其结局往往是革命性的,但其过程往往是和风细雨,令人愉悦的,就像智能手机对我们生活方式的颠覆一样。

但值得警醒的是:在原有医疗体系下,大部分新技术,即使具有根本性突破,其用途也只是延续当前体系的运转,将医疗变得更加昂贵和遥不可及。因此,在医疗领域,唯有“颠覆式创新”才有可能使医疗变得既便宜又便捷。

在未来的医疗行业,“颠覆性技术”是指那些能够根据疾病的病因而非身体症状提供精确诊断的技术,包括分子诊断、诊断成像、电子传感器技术等等。影像技术、分子医学和生物化学的精确性将颠覆医学本身,其规范化与标准化将让医疗成本大幅度下降,医疗效果大幅度提升。就像支架技术颠覆心血管治疗一样,不仅让复杂的搭桥手术几乎绝迹,也让病人的痛苦大幅度降低。

在美国,毕马威公司曾经访问过200余名全美国卫生体系、健康与生命科学组织的高管,所有受访者都认为美国的医疗卫生体系需要改革,但大部分人认为改革应该从其他机构开始。而在克里斯坦森未来医疗蓝图中,所有的关联者,都是参与者,并会自觉与不自觉参与变革,主要包括:

  • 政府卫生机构:政府医疗监管体制和监管手段将面临全面变革。
  • 医院:将拆分综合医院现有业务流程,分离出不同的业务模式。
  • 诊所:家庭医生、护士和助理将接手慢性病管理,革新颠覆专科医生。
  • 健康管理机构:将接手电子健康档案管理,专注慢性病管理、疾病预防和疾病康复。
  • 保险公司:将颠覆医保偿付制度,并成为新技术的投资人。
  • 制药企业:降低制药成本和低成本开发新药成为趋势。
  • 医疗器械和诊断设备企业:将通过持续性创新降低医疗服务成本。
  • 医学教育和培训机构:未来将抛弃现有医学教育体系,医疗技术员批量化培训和疾病的自我管理将成为重心。

在未来,创新者有动力去把每个医疗服务都转移到低成本高效率的机构中去。如果不存在这样的机构,那就创立一个。克里斯坦森在写《创新者的处方》时,是在十几年前,现在,我们可以更清楚地设想未来的理想蓝图应该是什么样子。

例如:在未来,人们的就医流程就会发生改变,人们生病后,不是先跑医院,而是先完成“精确确诊”,这个过程可能通过远程医疗和家用诊疗仪,在家中或社区医院就能完成,大不了进入设备完善的检测中心全面检查,进行确诊,然后才会去医院进行治疗。

而未来的医院也将发生巨大改变:将会分拆现有的大型综合医院,根据需要,按照急病医院-专科医院-综合医院进行分层。急病去急病医院;普通的常见病和多发病去专科医院,流水线般进行治疗;而疑难杂症则由综合医院负责,里面的高级大夫天天攻关,并培养未来高手。

在未来,将出现很多奇怪的专业医院,医院可能变成工厂,如关节置换医院,纳米机器人医院,基因疗法医院,等等。现在的医疗器械公司,将重点开发外骨骼,人机结合设备,研发护理机器人和软件编程,并成为数据分析公司。

新药研发也可能采取众筹模式,由得同类病的病人投资研发,采取谁投资谁先得,并可以出售自身数据获利,以药养病,以医养老。而以AI辅助为基本手段的个人自我诊断、个人疾病预防、个人康复治疗将会大行其道。未来医疗学院,可能不培养医生,而是培养医疗专用技术人员和编程人员,现在意义上的医生由综合医院培养,回归医生的本色。

所有这些,都不是幻想,而是可以实现的未来。不仅克里斯坦森相信,我们所有人都应该相信。其前提就是,我们要发动一场,像智能手机革命一样,在医疗领域内的革命。

让看病像买手机一样可消费,换身体零件像换手机一样方便,如若想永生,也不用像现在这样睁大双眼,狂喜不已,而是首先回答一个问题:你活多少年才不会烦?因为一旦设定,届时你想死都死不了,一千年才起步,一万年也不久,机器会带着你永生,还可能星际移民,飘荡在外太空……